Hier kunt u aangeven of u een tafel wilt voor het gala of een donatie wil doen.

Voornaam

Achternaam

Bedrijf

Straat en huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoon

E-mail

Ik reserveer het aangegeven aantal tafels voor 8 personen

Ik reserveer voor het aangegeven aantal personen

 Ja, ik word donateur en betaal een jaarlijkse donatie à 50 Euro.

 Ja, ik ontvang graag de nieuwsbrief.